Tumori tratto testa-collo: gestione effetti collaterali delle terapie

Il paziente affetto da neoplasia del distretto testa-collo, per la sede del tumore e il relativo stadio, i trattamenti chirurgici e radio-chemioterapici a cui è sottoposto, e le alterazioni metaboliche indotte dal processo neoplastico, presenta frequentemente un elevato rischio di sviluppare uno stato di malnutrizione.

Al momento della diagnosi di malattia, la percentuale di pazienti affetti da malnutrizione è compresa tra 3-52%; a seguito dei trattamenti radio-chemioterapici la percentuale di pazienti malnutriti aumenta, fino a raggiungere una percentuale compresa tra 44-88% (1).

I tumori del distretto testa-collo interessano aree come cavo orale, orofaringe, ipofaringe, laringe, rinofaringe, cavità nasali e seni paranasali. Queste aree sono coinvolte in importanti funzioni vitali necessarie per l’alimentazione quali masticazione, deglutizione e respirazione, che sono compromesse a causa della localizzazione del tumore. Inoltre, altre problematiche che possono verificarsi, sono associate ai trattamenti ricevuti.

A causa della radioterapia, nella quasi totalità dei casi, si sviluppano mucositi, stomatite da Candida albicans, xerostomia, osteoradionecrosi, trisma, disgeusia, disfagia e dolore (2).

In seguito alla chemioterapia, gli effetti collaterali più frequentemente riscontrati sono nausea, vomito, diarrea, stitichezza, astenia, anemia e leucopenia.

A causa delle problematiche citate, la capacità del paziente di alimentarsi è spesso compromessa e questo si traduce nello sviluppo di uno stato di malnutrizione.

Per malnutrizione si intende una condizione di alterazione funzionale, strutturale e sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita (3).

La malnutrizione associata a patologie determina inoltre deterioramento del tono muscolare e altre funzioni corporee. Inoltre, la malnutrizione ha un impatto negativo sui risultati clinici (in corso di trattamenti chemio-radio terapici può determinare la necessità di ridurre le dosi o interrompere il trattamento) con aumento delle complicanze e del tasso di mortalità (4).

Fornire al paziente, affetto da neoplasia del distretto testa-collo, un percorso nutrizionale è necessario per ridurre il rischio di incidenza di malnutrizione. Lo stato nutrizionale del paziente affetto da neoplasie del distretto testa-collo, deve essere valutato sia all’inizio dell’iter diagnostico-terapeutico sia monitorato costantemente durante tutte le fasi terapeutiche.

L’iter nutrizionale viene modulato secondo le esigenze e delle nuove condizioni cliniche del paziente per identificare precocemente chi ha bisogno di un supporto nutrizionale specifico, in modo da favorire la sopravvivenza e la risposta alla terapia antitumorale.

Le principali finalità di un intervento nutrizionale nel paziente sono:

  • Prevenire e trattare la malnutrizione
  • Potenziare gli effetti della terapia antitumorale
  • Ridurre gli effetti collaterali della terapia antitumorale
  • Migliorare la qualità di vita

La gestione del percorso nutrizionale prevede tre tappe:

  1. SCREENING: permette di identificare i soggetti a rischio di malnutrizione
  2. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE: eseguita tramite un’anamnesi fisiologica e patologica approfondita e un esame obiettivo accurato (dati anamnestici, introiti alimentari, antropometria, parametri bioumorali, parametri funzionali), permette di definire lo stato nutrizionale; specifici tests consentono inoltre di definire il grado di un eventuale stato di malnutrizione
  3. SUPPORTO NUTRIZIONALE E MONITORAGGIO: sulla base del risultato della valutazione nutrizionale eseguita, viene elaborato un piano alimentare specifico per ogni paziente. Se il paziente, con la nutrizione naturale, non è in grado di soddisfare completamente le richieste metaboliche, si prescrivono supplementi e/o integratori nutrizionali in modo da sopperire alle mancanze. Nel caso in cui il paziente è impossibilitato a nutrirsi in modo naturale, si utilizza una nutrizione di tipo artificiale

Vi indichiamo alcuni consigli alimentari e comportamentali al fine di migliorare alcuni tra i più comuni effetti collaterali causati dai trattamenti terapeutici per facilitare l’alimentazione nei pazienti che sono in grado di alimentarsi autonomamente. Ricordiamo che questi consigli non intendono in nessun modo sostituire le terapie farmacologiche prescritte dal proprio medico.

 

XEROSTOMIA (bocca secca)

Per xerostomia si intende una condizione patologica caratterizzata da particolare e duratura secchezza delle mucose della bocca, in conseguenza ad un prolungato arresto della secrezione di saliva.

I seguenti consigli possono aiutare ad alleviare i disagi causati dalla xerostomia:

  • Sorseggiare frequentemente bevande, soprattutto durante i pasti; bere almeno 1-1,5 litri di liquidi e sciacquare spesso la bocca. Bere acqua o bevande senza zucchero durante i pasti faciliterà la masticazione e la deglutizione. In alternativa è possibile tenere in bocca un cubetto di ghiaccio per idratare la mucosa
  • Preferire cibi morbidi, ridotti in purea, tritati, resi cremosi, frullati, arricchiti con salse, sughi e condimenti (come per esempio frullati, frappè, yogurt, purea di frutta e verdura, formaggi morbidi). Questi possono aiutare a lenire il fastidio e inumidire la bocca
  • Mangiare frutta fresca ad alto contenuto di acqua (come per esempio melone, anguria, pesca)
  • Per stimolare la produzione di saliva (se non vi sono ulcere in bocca) aggiungere succo di limone ai cibi e alle bevande
  • Masticare un chewing gum o una caramella senza zucchero può aiutare a stimolare la produzione di saliva
  • Evitare gli alimenti speziati o salati che irritano la bocca
  • Ridurre l’assunzione caffeina. Evitare quindi le bevande che la contengono come il caffè, il tè ed alcune bevande gasate
  • Ridurre l’assunzione di alcolici, che causano irritazione e disidratazione

 

MUCOSITE (stomatite)

L’infiammazione del cavo orale è un effetto collaterale molto comune nei pazienti affetti da neoplasia del distretto testa-collo. Questa può manifestarsi in diverse forme: afte, ulcere, infezioni batteriche e fungine. Per risolvere queste infiammazioni il medico prescriverà specifici farmaci.  E’ comunque importante mantenere una corretta igiene orale e prestare attenzione alle scelte dei cibi.

Per l’igiene orale, è consigliato utilizzare spazzolini con sete morbide e fare sciacqui con acqua e bicarbonato (evitare l’utilizzo di collutori alcolici).

Un’altra possibilità è fare risciacqui orali a digiuno con olio di girasole: questa pratica consiste nell’assumere un cucchiaio di olio di girasole e nel fare gli sciacqui, come di consueto. L’olio deve essere passato tra un dente e l’altro e tra la lingua e i denti. Se la pulizia è eseguita correttamente, alla fine l’olio di girasole diventerà biancastro. A questo punto si può espellere l’olio di girasole, ed eventualmente sciacquarsi un’ultima volta la bocca con acqua per eliminare tossine e microbi.

A livello alimentare si possono seguire i seguenti consigli:

  • Preferire cibi morbidi, molto umidi e poco salati, più facili da masticare o deglutire, in modo da causare meno irritazione. Sono da preferire alimenti come frullati, puree, omogenizzati, budini, yogurt, gelati. Si possono, per esempio, preparare dei frullati di frutta (sbucciata) e mescolarli con yogurt o con bevande vegetali; oppure si possono cuocere le verdure e creare delle creme.  Se dovessero insorgere gravi mucositi, è consigliato consumare i cereali integrali sotto forma di crema (vedi crema di riso integrale).
  • Bere molta acqua durante la giornata, aiutandosi eventualmente con l’aiuto di una cannuccia nelle situazioni più difficili
  • Prestare attenzione alla temperatura dei cibi: evitare cibi caldi poiché possono irritare la bocca o la gola; meglio consumare cibi freddi, a temperatura ambiente o tiepidi
  • Utilizzare un cucchiaino per mangiare, in modo da non ingerire quantità elevate di cibo
  • Evitare cibi e bevande molto aspri, acidi o salati perché causerebbero irritazione (agrumi, frutti con piccoli semi, pomodori, cibi in salamoia e sott’aceto)
  • Evitare spezie e i condimenti irritanti (pepe, peperoncino, rafano, curry, senape, etc.)
  • Evitare cibi secchi (cracker, patatine, pane) poiché possono graffiare la bocca
  • Evitare le bevande alcoliche

 

NAUSEA e VOMITO

La nausea e il vomito possono essere causati sia dalla sede del tumore, sia dai trattamenti farmacologici a cui sono sottoposti i pazienti, ma anche da eventuali infezioni, fattori psicologici e stato emotivo. Se questi non sono adeguatamente gestiti, possono causare perdita di peso, disidratazione, problemi metabolici e sbilanciamento di elettroliti.

La nausea è una sensazione di fastidio e d’ingombro a livello dello stomaco, accompagnata a volte da vertigini, sudore freddo e abbondante salivazione, a cui può seguire il vomito.

Il vomito è l’emissione rapida e forzata dalla bocca, attraverso l’esofago e la faringe, del contenuto dello stomaco ed eccezionalmente dell’intestino (alimenti o altre sostanze ingerite, succhi gastrici, muco, sangue).

Il medico oncologo prescrive appositi farmaci per contrastare nausea e vomito. Inoltre, può essere utile seguire anche alcuni consigli alimentari per alleviare i sintomi. L’alimentazione può essere una valida strategia per limitare la percezione di questi effetti sgradevoli.

  • Fare pasti piccoli e frequenti: frazionare i pasti in 5-6 spuntini affinché lo stomaco non resti mai vuoto, masticando lentamente il cibo
  • È preferibile che qualcuno prepari i pasti per voi, oppure in alternativa si possono preparare i pasti prima, congelarli e poi riscaldarli nei giorni in cui non ci si sente bene
  • Evitare i cibi con odori forti come aglio, cipolle, peperoni, rafano, broccoli, verza, etc.
  • Evitare dolci, fritti, cibi grassi e cibi molto saporiti/speziati
  • Evitare bevande alcoliche e contenenti teina e caffeina
  • Preferire cibi a temperatura ambiente o freddi (hanno meno odore rispetto a cibi caldi)
  • Scegliere cibi salati e asciutti ad alto contenuto di carboidrati, facili da digerire (pasta, pane, grissini, cracker o meglio ancora gallette di riso)
  • Può essere utile masticare una galletta di riso integrale, meglio se salata; in alternativa si può aggiungere una punta di cucchiaino di miso (condimento fermentato ricco in proteine ed enzimi vitali, costituito da soia gialla, sale, riso o orzo)
  • Si può ottenere un aiuto dallo zenzero (senza eccedere nelle quantità): si può sorseggiare una tisana allo zenzero, mangiare dello zenzero candito, o aggiungere alle preparazioni la radice fresca tritata o lo zenzero essiccato. Se si hanno però problemi di infiammazioni a livello del cavo orale l’utilizzo dello zenzero è sconsigliato
  • Quando si ha la nausea, inizialmente è utile mangiare solo cibi leggeri come minestre o budini di crema e gradualmente aggiungere piccole porzioni dei piatti preferiti
  • Bere molta acqua durante la giornata, non solo durante i pasti, facendo piccoli sorsi. Bere anche tè (alla menta per esempio), succhi di frutta e tisane

 

  1.  Malnutrition and cachexia in patients with head and neck cancer treated with (chemo) radiotherapy. Gorenc M. et al. Rep Pract Oncol Radiother. (2015).
  2. Complicanze orali della radioterapia della testa e del collo: prevalenza e gestione. Germano F. et al. Minerva Stomatologica (2015).
  3. American Society for Parenteral and Enteral nutrition Board of Directors: Definition of terms used in A.S.P.E.N. guidelines and standards. JPEN (1995).
  4. Malnutrition and clinical outcomes: The case for medical nutrition therapy. Gallagher-Allred CR et al. Journal of the American Dietetic Association (1997).